تتميز منظومة التأمين الصحي الشامل بتوفير واحدة من أضخم حزم الخدمات الصحية على مستوى العالم، حيث تغطي معظم الاحتياجات الطبية للمستفيدين وفق الأطر المعتمدة للخدمات الطبية والأدوية، مما أدى إلى انحصار طلبات الموافقات الاستثنائية بشكل ملحوظ مقارنة بعدد المستفيدين الكلي.
حجم المستفيدين في منظومة التأمين الصحي الشامل
يبلغ عدد المسجلين في منظومة التأمين الصحي الشامل نحو 5.4 مليون مواطن في محافظات التطبيق، بينما لم تتجاوز الطلبات الاستثنائية المقدمة للعام 2025 حوالى 700 طلب فقط، ما يعادل أقل من طلب واحد لكل 10 آلاف منتفع، وهذا يعكس مدى اتساع الخدمات المغطاة وكفاءة تصميم الحزم التي تقدمها الهيئة.
وأظهرت البيانات أن نسبة الموافقة على هذه الطلبات وصلت إلى 84%، مما يدل على مرونة النظام في تلبية الحالات الخاصة والاحتياجات غير الاعتيادية، وذلك عبر ضوابط طبية وفنية دقيقة تضمن مصلحة المريض وتحافظ على استدامة الموارد من خلال تقييمات متعددة يقوم بها فريق من الأطباء المتخصصين والمجلس الاستشاري الطبي للهيئة.
البروتوكولات العلاجية في التعامل مع الحالات الاستثنائية
تمثل الموافقات الاستثنائية آلية تهدف إلى معالجة الحالات الطبية التي تحتاج إلى خدمات أو أدوية غير مدرجة ضمن الحزم الأساسية، أو تتطلب تدخلات علاجية خاصة خارجة عن البروتوكولات المعتادة والوصف المعتمد، ما يضمن توفير مسار منظم وعادل للنظر في هذه الحالات الفريدة.
تبدأ آلية معالجة هذه الطلبات من قبل مقدم الخدمة عبر تقييم الحالة الطبية واستكمال الفحوصات اللازمة، ثم تتم مراجعتها فنيًا ورقميًا داخل الهيئة، قبل عرضها على خبراء المجلس الاستشاري الطبي، الذي يتألف من مجموعة من كبار الاستشاريين في مختلف التخصصات، لدراسة كل حالة بشكل منفرد واتخاذ القرار الأمثل بناءً على الحالة الصحية ومدى جدوى العلاج المقترح.
وفي هذا السياق، صرح الدكتور إيهاب أبو عيش، نائب رئيس مجلس إدارة الهيئة، أن وجود آلية واضحة وممنهجة للموافقات الاستثنائية يعكس مدى مرونة النظام وقدرته على تقييم الحالات الخاصة التي تتطلب حلولًا طبية متخصصة خارج المسارات الاعتيادية.
وذكر أن المجلس الاستشاري الطبي يقدم ضمانًا علميًا وفنيًا لاتخاذ القرارات الطبية الملائمة لكل حالة على حدة، مع تحقيق التوازن بين حصول المستفيد على العلاج المناسب وضمان الاستخدام الأمثل للموارد والحفاظ على استدامة المنظومة. ويضم المجلس نخبة من الاستشاريين وأساتذة الجامعات في جميع التخصصات.
كما أشار إلى أن انخفاض الطلبات الاستثنائية مقارنة بعدد المستفيدين يدلل بشكل مباشر على شمولية وتنوع الخدمات الصحية التي تغطيها الهيئة، والتي تتضمن أكثر من 3500 خدمة طبية وحوالي 4797 صنفًا دوائيًا، تُحدث بشكل دوري لمواكبة التقدم الطبي والتكنولوجي.
فيما يخص الموافقات المسبقة، فهي جزء من الإجراءات التنظيمية التي تهدف إلى ضبط الحصول على بعض الخدمات الطبية أو الأدوية، وذلك وفق البروتوكولات العلاجية المعتمدة لتضمن الاستخدام الأمثل للموارد الطبية المقدمة من المنظومة.
يتم التعامل مع طلبات الموافقات المسبقة عبر إجراءات واضحة ومدروسة، مع الالتزام بالرد خلال فترة لا تتجاوز 48 ساعة عمل، وهو ما يعكس سرعة الاستجابة وكفاءة النظام في خدمة المستفيدين.
وأظهرت التقارير الإحصائية خلال الفترة من الأول من يوليو حتى نهاية ديسمبر 2025، تجاوز عدد هذه الطلبات 92 ألف طلب، بنسبة موافقة بلغت 98%، ما يجسد جودة وكفاءة عمليات الموافقة ضمن المنظومة.
إلى جانب ذلك، توفر الهيئة آلية سريعة للتعامل مع الحالات الحرجة والعاجلة، حيث يتم الرد على الطلبات العاجلة خلال فترة لا تزيد عن ساعتين، لضمان توفير العناية الطبية الفورية دون تأخير، ويُسهل ذلك من خلال مشاركة الهيئة في غرفة الطوارئ الخاصة بالمنظومة الصحية.
كما يتم تقديم كافة الخدمات الطبية الضرورية للحالات الطارئة ضمن حزم التأمين الصحي الشامل دون الحاجة لإصدار موافقات مسبقة، وهو الأمر الذي يضمن عدم تأخير تقديم الخدمات العلاجية الحرجة.
تختتم الهيئة بالإشارة إلى التزامها المستمر بتحديث وتطوير حزم الخدمات الصحية والأدوية بشكل دوري، سعياً لتعزيز قدرة المنظومة على تلبية المتطلبات الصحية للمواطنين وتحقيق تغطية صحية شاملة ومستدامة.