مضخات الأنسولين: لماذا تبقى خارج متناول المرضى؟

خلال زيارة روتينية لطبيب العائلة عام 2015، اقترح الطبيب على لينا إجراء مجموعة من الفحوصات الاعتيادية لابنتها ريماس التي كان عمرها حينها خمس سنوات. وبالفعل جاءت النتائج طبيعية باستثناء فحص السكري العشوائي، والذي تجاوز مقداره حينها 590 ملغ/دسل. أعادت الأم إجراء الفحص لابنتها، وأجرت فحوصات إضافية قبل التأكد من النتيجة: ريماس مصابة بالسكري من النوع الأول.

تتذكر لينا شعورها حينها، وتحديدًا انهيارها عند محاولتها إعطاء ابنتها أوّل حقنة أنسولين، قبل أن تفاجئها ريماس حين أمسكت الإبرة وحقنت نفسها. أدركت لينا منذ تلك اللحظة أن ابنتها قادرة على تحمل هذا التحدي الصعب، وأنها ستستمدّ قوتها للاستمرار منها.

تأقلمت العائلة تدريجيًا مع واقعها الجديد؛ تركت لينا عملها مهندسة مدنية للتفرغ لرعاية ابنتها وتعلم كل ما يمكن عن المرض. استقرت حالة ريماس لفترة قبل أن تتدهور فجأة عام 2017 حين توقف جسمها عن الاستجابة للأنسولين القاعدي. جرّب الأطباء كل أنواع الأنسولين القاعدي المتاحة في الأردن دون جدوى، واضطرت ريماس للبقاء في المستشفى لتلقي جرعات مكثفة من الأنسولين السريع، ما أدى إلى إصابتها بتضخم الكبد.

كان الخيار الوحيد المتبقي لريماس كي تتمكّن من ممارسة حياتها خارج المستشفى هو تركيب «مضخة أنسولين»، وهي جهاز صغير يوصَل بالجسم ويضخ الأنسولين بشكل مستمر. ومع أن هذا الخيار كان لضرورة طبية ماسّة، إلّا أنه لم يكن ضمن تغطية تأمين ريماس الطبي. وبعد محاولات مع عدة جهات، اضطرت العائلة لتأمينه على نفقتها الخاصة، متحمّلة تكلفته المرتفعة التي بلغت وقتها 5000 دينار.

قد تكون حالة ريماس استثنائية في مقاومتها التامّة للأنسولين القاعدي، لكن مضخة الأنسولين خيار علاجي معتمد لمرضى السكري من النوع الأول، ومع ذلك لا تتمكن الكثير من العائلات من توفيرها لأطفالها في ظلّ ارتفاع سعرها، وعدم شمولها في التأمين بأنواعه، وعدم توفير وزارة الصحة لها للأطفال المرضى.

أداة فارقة في حياة مرضى السكري

يُفرز البنكرياس الطبيعي كميات صغيرة من الأنسولين على مدار اليوم، ويعدّل إفرازه بسرعة استجابةً للطعام والنشاط البدني والتغيرات في حاجة الجسم. في السكري من النوع الأول، يتوقف البنكرياس عن إنتاج الأنسولين بشكل تام أو شبه تام، ولذلك يعتمد العلاج على تعويضه من مصادر خارجية.

ويعد نظام الحقن اليومية المتعددة، الوسيلة الأكثر استخدامًا لتحقيق ذلك، إذ يجمع بين حقنة أو حقنتين من الأنسولين القاعدي طويل المفعول للحفاظ على مستوىً أساسيّ من الأنسولين في الجسم، وجرعات من الأنسولين سريع المفعول قبل الوجبات وعند الحاجة لتصحيح مستويات السكر.

شكّل هذا النظام نقلة نوعية في علاج السكري، لكنّه ظلّ قاصرًا عن محاكاة عمل البنكرياس الطبيعي. فمع الحقن، يحتاج المريض -أو ذووه في حال الأطفال- إلى تقدير العوامل المؤثرة في مستويات السكر وحساب جرعات الأنسولين المناسبة. وبينما تتغير احتياجات الجسم باستمرار، لا يستطيع المريض تعديل الجرعة تلقائيًا استجابةً لهذه التغيرات، مما يزيد من صعوبة الحفاظ على مستويات السكر ضمن النطاق المستهدف، خصوصًا لدى الأطفال.

تعكس الدراسات هذه المحدودية؛ إذ لم ينجح سوى 21٪ من مرضى السكري في الأردن من الحفاظ على مستويات السكر ضمن النطاق المستهدف، بينما أظهرت دراسة أحدث نتائج مشابهة حتى بين الأطفال الملتزمين بالعلاج، أمّا في الولايات المتحدة، فكانت النسبة 17٪ فقط، وهو ما يشي بأن عدم قدرة المرضى على الحفاظ على مستويات السكر في الدم مسألة لا ترتبط بالمكان الجغرافي، ولا بمدى السعي للالتزام.

وهنا جاءت مضخات الأنسولين واحدةً من أبرز المحاولات للتعامل مع هذه الصعوبات. تعمل المضخة في صورتها الأساسية على ضخ كميات صغيرة ومتواصلة من الأنسولين لتغطية الاحتياج الأساسي، بينما يضيف المريض جرعات إضافية قبل الوجبات بضغطة زر.

تطورت المضخات في السنوات الاخيرة و أصبحت جزءًا من أنظمة علاجية متكاملة، تتضمن أجهزة المراقبة المستمرة للسكر (CGM)، والتي توفّر بيانات متواصلة عن مستويات السكر في الدم وتتيح ضبط جرعات الأنسولين بشكل فوري. وفي الأنظمة الأحدث، المعروفة بـ«البنكرياس الاصطناعي»، تحلّل هذه البيانات بواسطة خوارزمية لتعديل ضخ الأنسولين تلقائيًا، بزيادة الضخ أو تقليله أو إيقافه مؤقتًا استجابةً لتغير مستويات السكر، مما يقلل العبء اليومي على المرضى وذويهم ويقرّب العلاج من آلية عمل الجسم الطبيعية.

انعكس هذا التطور في نتائج صحية أفضل؛ إذ أظهرت دراسات سريرية ومراجعات أن مضخات الأنسولين مكّنت المرضى من تحقيق تحكم أفضل في السكر، ومنحتهم مرونة أكبر في حياتهم وحياة ذويهم.

سهّلت المضخة الحديثة التي تستخدمها ريماس حاليًا حياتها وحياة والدتها: «صرت أنام وأنا متطمنة. خلص المضخة بتتصرف لحالها وبتعطي تنبيه إذا في إشي». تدرس ريماس اليوم الثانوية العامة، وتتطوع في وقت فراغها مع والدتها في تثقيف مرضى وأمهات أطفال السكري: «المضخة خففت عنها العبء النفسي والفكري. صار سكرها مستقر أكثر وبطل يشتت تركيزها، وصارت تقدر تدرس وتعيش يومها بدون ما يضل بالها مع السكري والإبر» تضيف الأم.

تصنف الجمعية الأمريكية للسكري (ADA) والجمعية الدولية لسكري الأطفال والمراهقين (ISPAD) مضخات الأنسولين المرتبطة بأنظمة المراقبة المستمرة على أنها الخيار العلاجي المفضل للأطفال واليافعين المصابين بالسكري من النوع الأول، وتوصي باستخدامها منذ المراحل المبكرة للتشخيص، دون اشتراط استنفاد العلاج بالحقن أولًا.

ماذا عن التكلفة؟

رغم وضوح التوصيات السريرية، إلّا أن تعميم المضخات على المرضى يظلّ مرهونًا بقدرة الأنظمة الصحية على تحمل كلفتها، إذ يتراوح سعر مضخات الأنسولين المتوفرة في السوق المحلي في الأردن -بحسب أهالي أطفال مصابين بالسكر- بين 1400 دينار و7500 دينار، بحسب النوع والتقنية التي توفرها. حيث تتطلب المضخات التقليدية من المريض أو ذويه تحديد جرعات الأنسولين وتعديلها يدويًا، بينما تتيح الأنظمة الأحدث تعديل ضخ الأنسولين تلقائيًا.

ولا تقتصر الكلفة على شراء المضخة؛ إذ تحتاج إلى مستلزمات استهلاكية -تشمل أنابيب ومجموعات ضخ الأنسولين وحساسات المراقبة المستمرة للسكر وغيرها من الأدوات التي يجب استبدالها بشكل دوري. لذا تختلف الكلفة الشهرية باختلاف نوع المضخة واحتياج المريض للأنسولين. تستخدم ريماس اليوم مضخة حديثة كلفت عائلتها 7000 دينار وتدفع حوالي 400 دينار شهريًا للمستلزمات الاستهلاكية.

إضافة إلى ما سبق، يتطلب توفير المضخات على نطاق وطني توفير كادر من أطباء وممرضين ومثقفي سكري وأخصائيي تغذية مدرّبين على استخدامها ومتابعة المرضى. ورغم ارتفاع تكلفة كلّ هذا، إلّا أن سؤال الكلفة لا يطرح بمعزل عن كلفة ما يخسره المرضى ويتحمله النظام الصحي نتيجة عدم توفرها.

يتمثل أحد أوجه هذه التكلفة في ما يتكبده النظام الصحي نتيجة علاج مضاعفات عدم ضبط السكر. وتتباين تقديرات عدد الأطفال المصابين بالسكري في الأردن، ما بين ستة آلاف وحتى عشرة آلاف طفل ويافع. فيما لا تتوفر أرقام حول العبء الاقتصادي لمرض السكري من النوع الأول ومضاعفاته، إلا أن المؤشرات المتاحة قد تعطي لمحة عن حجم هذا العبء. فبحسب دراسة أردنية نُشرت عام 2022 يبلغ متوسط كلفة الإقامة في المستشفى نحو 236 دينارًا يوميًا، وترتفع إلى 378 في أقسام العناية الحثيثة. وبالنظر إلى أن متوسط مدة الإقامة لعلاج الحماض الكيتوني السكري -على سبيل المثال- تتراوح بين 3 إلى 7 أيام، فإن تكلفة علاج نوبة واحدة (أو أي من مضاعفات المرض الحادة) تبدأ من 700 دينار وقد تتجاوز ال3000 دينار في الحالات المعقدة.

ويتجاوز الأثر الاقتصادي كلفة العلاج المباشرة، ليشمل خسارة إنتاجية المرضى وذويهم كما في حالة لينا، وخسارة ما يعرف بـ«العمر الصحي»: أي السنوات التي يمكن أن يعيشها الفرد دون مضاعفات تؤثر على حياته اليومية.

تشير نماذج محاكاة عالمية إلى أن توفير الرعاية المتقدمة، والتي تشمل توفير أجهزة المراقبة المستمرة ومضخات الأنسولين، يمنح مرضى السكري من النوع الأول ما يقارب السبع سنوات من الحياة الصحية الخالية من الإعاقة.

واجهت أنظمة صحية أخرى السؤال نفسه: هل يجب شمول المضخة ضمن ما يغطيه النظام الصحي؟ لكن التعامل معه لم يبدأ من سعر التقنية. ففي بريطانيا مثلًا، صدرت في العام 2003 أول توصية وطنية أقرت استخدام المضخة للمرضى بعد ظهور أدلة علمية تظهر فعاليتها، ولكن تم حصرها في الذين لم ينجح معهم نظام الحقن بسبب نوبات هبوط متكررة أو شديدة، وقدّر حينها أن نحو 2٪ فقط من المرضى يحتاجونها بما يسمح للأنظمة الصحية بتخطيط ميزانيتها على هذا الأساس.

ومع تراكم الأدلة على أهمية المضخة لفئات أوسع من المرضى، وظهور أنظمة «البنكرياس الاصطناعي» الأعلى كلفة، حددت الهيئات الصحية في بريطانيا سقفًا يُعد كلفة مقبولة مقابل الفائدة، وبدأت المفاوضات مع الشركات المصنّعة بناء على ذلك. وفي نهاية عام 2023، أُدرجت المضخات كخيار متاح لكل الأطفال المصابين بمرض السكري رسميًا وأُعلنت خطة توزيع تمتد لخمس سنوات.

إقليميًا، تَعتبر دول الخليج مضخات الإنسولين وأجهزة المراقبة المستمرة حقًا صحيًا لأطفال السكري بشكل خاص، وتتحمّل الدولة كلفة توفيرها بدرجات متفاوتة. وفي مصر -رغم محدودية الموارد- أصدرت محكمة القضاء الإداري حكمًا بإلزام الهيئة العامة للتأمين الصحي بصرف مضخة أنسولين لطفلة، بعد أن امتنعت بحجة الكلفة. مؤكدة أن الحق في العلاج التزام دستوري لا منحة إدارية، وأن ارتفاع الكلفة لا يجعل العلاج رفاهيةً يجوز حجبها.

محليًا، يفتقر الأردن إلى إطار وطني موحد ملزم لتقييم التقنيات الصحية يسترشد به في قرارات التغطية والتسعير، فلا توجد معايير موحدة لتقييم ما هي التكلفة المناسبة مقابل المنفعة، ولا حدّ واضح للكلفة التي يمكن للنظام الصحي قبولها مقابل الفائدة التي يحققها العلاج. بينما ينحصر استخدام التقييمات الاقتصادية في حالات العلاجات الدوائية.

يظهر أثر غياب آليات واضحة لتقييم احتياجات مرضى السكري، وعدم شمول التقنيات الحديثة في تغطيتهم الصحية، في التفاصيل اليومية لحياة المرضى وذويهم. فمنذ تشخيصه قبل ثلاث سنوات، تضبط والدة عمران (11 عامًا) المنبّه على الثالثة فجرًا يوميًا لتقيس قراءة السكر. لكنها في إحدى الليالي استيقظت على غير العادة قبل المنبّه وذهبت لتفقده، وكأنها استشعرت خطرًا ما، فوجدت ابنها شبه فاقد للوعي فسارعت لإعطائه معالق من السكر حتى بدأ يستعيد وعيه.

لم تكن هذه الحادثة الأولى، فقبلها بأسابيع تعرّض عمران لنوبة هبوط خلال وجوده في المدرسة بعد أن حقن نفسه بجرعة زائدة من الأنسولين لأنه أراد أن يشارك زملاءه أكل كمية كبيرة من الشيبس. وقبلها تعرض لنوبة هبوط بينما كان يلعب مع أقرانه، وكان محظوظًا إذ كانت الأم قريبة منه وتمكنت من إسعافه فورًا.

تصف والدة عمران ابنها بالذكي، ولكن مرحلته العمرية وشخصيته تجعلانه لا يحتمل القيود التي يفرضها المرض ولا حقيقة أنه مختلف عن أقرانه، فيتناول الطعام سرًا، ويرفض استخدام الميزان وحساب الكربوهيدرات، وينزعج بشدة من الأوامر والتحذيرات؛ «مرّة مسك الورقة وطعجها، وقال: يا الله لو أمسك السكري بإيدي، هيك بينطعج وهيك بينكب!» تضيف والدته.

في المقابل، يمثل ريان (14 عامًا) وجهًا آخر للتحدي نفسه. فمنذ تشخيصه من حوالي عامين تعلّم حساب الكربوهيدرات بدقة، وأصبح يعتمد على نفسه في تقدير الجرعات وتنظيم طعامه. ساعده ذلك على ضبط مستويات السكر بدرجة كبيرة، ولكنه يضطر لوخز أصابعه أكثر من عشر مرات يوميًا لتحقيق ذلك. أدى هذا إلى فقدانه الإحساس بأطراف أصابعه وصارت تؤلمه عند الكتابة. تذكر والدته المرة الأولى التي شاهدها فيها زملاؤه وهو يخز أصابعه لقياس السكر «التموا عليه أولاد الصف بيحكوا للأستاذ إنه الولد بيشخط في حاله»، مما جعله يرفض أخذ الجهاز معه لفترة.

يقترح مختصون، مثل رشا عودة -استشارية أمراض الغدد الصم والسكري عند الأطفال، وأستاذة في كلية الطب في الجامعة الأردنية- مسارًا تدريجيًا يبدأ بتوفير أجهزة المراقبة المستمرة للسكر ضمن التغطية الصحية الحكومية، وهي أجهزة تقيس مستويات السكر على مدار الساعة، باعتبارها خيارًا أقل تكلفة، يليها توسع مدروس في توفير المضخات. كما تشير إلى أن طرح عطاءات حكومية قد يسهم في خفض الأسعار.

يمتلك الأردن بالفعل أدوات يمكن الاستفادة منها لخفض كلفة توفير هذه التقنيات، إذ تعتمد الجهات الحكومية على العطاءات الموحدة في شراء الأدوية، ما يسهم في تحقيق أسعار تنافسية وضبط الكلف العلاجية. كما تستخدم المؤسسة العامة للغذاء والدواء أسعار عدد من الأسواق الخارجية كمرجع عند تسعير الأدوية، من بينها السوق السعودي نظرًا لقوته التفاوضية التي تتيح له الحصول على أسعار تفضيلية لبعض الأدوية. ويمكن الاستفادة من هذه الخبرة عند التفاوض مع الشركات المصنّعة للمضخات للحصول على أسعار أفضل.

وترى الدكتورة رشا إمكانية اعتماد نماذج تمويل مشتركة بين الحكومة والمرضى كمرحلة انتقالية يمكن أن تتيح لفئة أوسع الوصول إلى المضخات إلى حين توسع التغطية الحكومية. وهو خيار تبدو بعض العائلات مستعدة له، إذ تقول أمهات أطفال مصابين بالسكري إنهن مستعدات لتحمل جزء من الكلفة مقابل تمكين أطفالهن من الحصول على التقنية.

تطالب عائلات الأطفال المصابين بالسكري منذ سنوات بتحسين ما توفره التغطية الحكومية لأطفالهم، بدءًا من تأمين كميات كافية من الإنسولين وشرائط فحص السكر، وصولًا إلى أجهزة المراقبة المستمرة ومضخات الأنسولين. وفي الوقت نفسه تحاول العائلات تغطية الثغرة بالتكافل فيما بينها، تتبادل الأمهات المعرفة والمستلزمات فيما بينهن، وتسدّ جمعيات صغيرة فجوات محدودة، ولكنها حلول هشة ولا تعوّض غياب نظام قادر على الاستجابة.

تمكنت والدة عمران من توفير جهاز فحص سكر مستمر قبل شهرين لفترة مؤقتة من خلال جمعية تعاونية، لاحظت خلالها تغيّر سلوكه إذ أصبح اكثر قدرة على فهم جسده والالتزام والاعتماد على نفسه. ومع أن سعر الجهاز ومستلزماته -التي تتجاوز المئة دينار شهريًا- يفوق مقدرة العائلة إلا أنها تصر: «لو شو ما بعمل خلص بدي أدبر حالي واشتريله سنسور [مستشعر]».

[1] عند غير المرضى بالسكري، يكون مقدار السكر في الدم عند إجراء الفحص العشوائي أقل من 140 ملغ/دسل.
[2] الأنسولين القاعدي (أو الأنسولين طويل المفعول) يؤخذ مرة أو مرتين يوميًا ويحافظ على مستوى أساسي من الإنسولين في الدم لفترات طويلة.